一句话定义
根因分析不是找到第一个看起来合理的原因，而是持续追问导致差错的条件。一旦发现人为差错，调查才刚开始：还要问为什么这个人在当时会这样判断或行动。
机制 / 原理
做根因分析时，先记录直接事件，再连续追问为什么会这样，直到看到设备、流程、组织压力、培训、信息呈现或环境条件。复杂事故通常没有单一根因，要用多重因素视角看待；可改进点也不只一个，目标是让未来相同孔洞更少、更小、更难连成事故。
经典实验 / 例子
F-22坠毁后，空军报告把事故归咎于飞行员没有及时识别并启动俯冲减速板。后来监察长办公室质疑：为什么突然丧失能力或无意识没有被认真当作因素？如果调查停在“飞行员没有做动作”，就跳过了缺氧、设备提示、任务负荷和报告书写等条件，系统也失去改进机会。
书中案例出处
F-22事故调查与五个为什么
核心原文线索
F-22事故调查与五个为什么
案例现场复述
F-22事故报告停在飞行员未采取行动，后续质疑要求继续追问失能、缺氧和系统条件。
为什么重要
它显示人为差错不能作为调查终点，必须继续追问导致判断和行动的系统条件。
生活中的例子
支付团队发现一名运营把优惠券发给了全部用户，第一反应是限制她权限。复盘时继续追问：为什么会选全量？因为测试组和全量组名字相邻；为什么没发现？预览页只显示数量，不显示人群样本；为什么赶时间？活动审批当天才完成。团队最后改了分组命名、抽样预览和发布冻结时间。
常见误区
误区：根因分析就是找唯一真凶。 瑞士奶酪模型提醒，事故常由多层防线同时破洞造成。好的根因分析会产出多个可改设计点，而不是一个可责备对象。