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浅色
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题
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即时检验
DP105 · 人为差错重构
医院输液泵剂量输错后,护士说“是我没看清,我愿意接受处罚”。如果调查到这里就结束,最大风险是什么?
处罚会让护士以后永远不会再操作输液泵
系统里相似药名、默认剂量和报警方式可能仍会让其他人犯同类错
既然护士承认错误,任何设备设计问题都不再重要