一句话定义
根因追问是沿着表面原因继续向下问,直到找到可改变的系统条件。第一个原因常常只是症状,不是杠杆点。
机制 / 原理
使用时连续追问为什么,但每一步都要连接证据。区分人为错误、流程缺陷、激励问题和信息缺口。能被改动的系统条件,才是复盘要抓的根因。
经典实验 / 例子
挑战者号事故不能停在“某个管理者判断错了”或“O 形环失效”。还要继续追问:为什么工程师警告没被采纳,为什么低温风险被接受,为什么过去的侥幸成功会让异常正常化。根因追问要找到让表层错误反复出现的系统条件。
书中案例出处
根因追问:别停在第一个解释
核心原文线索
根因追问:别停在第一个解释
案例现场复述
挑战者号事故不能停在“某个管理者判断错了”或“O 形环失效”。还要继续追问:为什么工程师警告没被采纳,为什么低温风险被接受,为什么过去的侥幸成功会让异常正常化。根因追问要找到让表层错误反复出现的系统条件。
为什么重要
这个案例用于训练「根因追问」:根因追问是沿着表面原因继续向下问,直到找到可改变的系统条件。第一个原因常常只是症状,不是杠杆点。
生活中的例子
学生不做题不一定是懒。继续追问后,可能发现题目反馈太慢、第一组题难度跳跃、学习目标不清,或者手机端输入太麻烦。停在“学生不自觉”只会责怪人,追到流程条件才有改法。
常见误区
误区:找到责任人就等于找到原因。 责任人可能只是最后触点。要追到系统为什么允许错误发生。